①氏名、住所

②支給月 　25～末締の場合…9月就業分＝10月支給 5～20締の場合…8/21～9/20就業分＝9月支給

③出勤日数 　実働日数+有給取得日数

④給与等 　課税支給額（時給×勤怠時間数から社会保険料等を控除した金額）

⑤交通費 　非課税交通費（通勤交通費+移動交通費）

⑥総支給額 　④+⑤ ・備考 　見込み等 ・上記の合計