健康保険の扶養家族（被扶養者）の申請を行うと同時に第3号被保険者手続き書類を兼ねています。

健康保険の扶養家族（被扶養者）となっている妻・夫のうち、20歳以上60歳未満の方が対象です。

年収130万未満（障害厚生年金受給者などは180万未満）であることが要件となります。